標準治療-鏟除癌細胞的治療

一般患者在被診斷為癌癥后，會去腫瘤專科醫(yī)院或大型綜合性三甲醫(yī)院治療。在那里患者會接受手術(shù)、化療、放療這三種治療方法，即所謂的“標準治療”。標準治療是建立在臨床數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，以清除癌細胞為目的，已得到公認的治療方法，也是墨守成規(guī)的治療方法。

根據(jù)腫瘤分期的治療和選擇

在腫瘤治療中，把握腫瘤的發(fā)展進程非常重要，這個進程就是腫瘤的分期(Stage)。從發(fā)現(xiàn)疑似腫瘤到確診，再確定分期，之后才能開始治療，腫瘤的分期不同治療的預(yù)后就不同，大多數(shù)情況下醫(yī)生都是根據(jù)腫瘤治療指南進行治療。

國際抗癌聯(lián)合會制作了TNM分類。T=腫瘤的范圍、深度;N=是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移范圍如何;M=是否有其他器官轉(zhuǎn)移。通過TNM來表示腫瘤的分期。腫瘤的類型不同，分期有所不同，大致上，停留在粘膜表面，沒有轉(zhuǎn)移的為Ⅰ期;浸潤到粘膜肌及粘膜下組織，或者浸潤到平滑肌及漿膜，轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)的為Ⅱ期、Ⅲ期;發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的為Ⅳ期。分期越高越難治療。

Ⅰ期被稱為早期腫瘤，手術(shù)和放療有可能清除癌組織。這個時期發(fā)現(xiàn)的癌癥雖然不可怕，但是要警惕復(fù)發(fā)。Ⅱ期、Ⅲ期的癌細胞很難徹底清除，多采用手術(shù)、放療、化療的組合方法。如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)轉(zhuǎn)移情況確定手術(shù)范圍。這個階段，很有可能癌細胞已經(jīng)隨著血液或淋巴流向全身。因此，即使用標準治療清除了癌細胞，過不了多久可能會復(fù)發(fā)。

一旦腫瘤復(fù)發(fā)就很難治療，因此務(wù)必采取措施防止腫瘤的復(fù)發(fā)。標準治療使用化療藥物防止復(fù)發(fā)，以期待藥物殺死原發(fā)灶的殘留癌組織和流向全身的癌細胞。實際上，有相當?shù)蘑蚱凇ⅱ笃诨颊咴谥委?ldquo;痊愈”后又不得不返回醫(yī)院，如果真能防止腫瘤復(fù)發(fā)，死亡的患者會大大減少。防止復(fù)發(fā)成了腫瘤治療的重要課題。

到了Ⅳ期腫瘤，治療就非常棘手了。首先，沒有必要一定選擇手術(shù)。即使手術(shù)，也是為了緩解癥狀，比如解除消化道阻塞等，而不是為了治愈腫瘤而手術(shù)。此時，一般來講只有化療一種治療方法了，化療可以延長生存期但是很難治愈Ⅳ期腫瘤。所以，醫(yī)院一般會告知患者生存期，采取姑息治療。Ⅳ期和復(fù)發(fā)基本一樣，標準治療已經(jīng)沒有什么好辦法，央求醫(yī)生想辦法，醫(yī)生往往只能搖頭。這時，患者唯一的選擇就是姑息治療了，但姑息治療只能緩解癥狀，并不是以治愈為目標的積極治療。

由此可見，分期越晚的腫瘤治愈的可能性就越小。從發(fā)達國家公布的按腫瘤部位和分期的5年生存率統(tǒng)計報告中。可以明顯看出，癌癥需要早期治療。在消化道腫瘤治療技術(shù)最發(fā)達的日本，I期胃癌的5年生存率是97%，個別優(yōu)秀醫(yī)院的5年生存率達到100%;Ⅱ期的生存率就降到了68%;Ⅲ期44.6%;Ⅳ期7.5%。

從這些數(shù)據(jù)可以看出，標準治療仍然有很多局限性。標準治療的優(yōu)勢是針對早期癌癥，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期癌癥的治療就乏力了，特別是Ⅲ、Ⅳ期的進展期癌癥，只能使用化療藥物治療，不但副作用大，也可能導(dǎo)致機體免疫力低下。免疫力低下反而會助長癌細胞的增殖。這個時候，一邊化療，一邊要注意提高免疫力。后文中會介紹，同時進行化療和細胞免疫治療，有助于癌癥的治療，中晚期腫瘤患者對治愈可能是絕望的，但是免疫治療可能為絕望的患者帶來新的生機。近年來，美國和日本各醫(yī)科大學(xué)附院的研究所和腫瘤研究機構(gòu)都在研究免疫細胞治療，為中晚期患者帶來新的希望。

標準治療及進步

20~30年前手術(shù)治療癌癥時，不但切除患部，為了防止復(fù)發(fā)還清掃周圍的淋巴結(jié)。造成手術(shù)后對患者可能產(chǎn)生各種各樣的不良影響。近些年來，切除范圍縮小了。具有代表性的是內(nèi)窺鏡手術(shù)，比如食道癌和胃癌的手術(shù)治療，可以使用胃鏡儀器進行。過去，鄰近咽喉的食道癌手術(shù)需要切除咽喉部，術(shù)后患者失聲，而現(xiàn)在的手術(shù)可以保留患者咽喉。乳腺癌手術(shù)也盡量保留乳房，術(shù)前化療使腫瘤縮小，術(shù)后放療鞏固治療。此外，更有達芬奇手術(shù)機器人正在劃時代的改變外科手術(shù)。

達芬奇手術(shù)機器人雖然是自動化的手術(shù)機器人，可以解決人手不能操作的手術(shù)角度、人手的誤差等問題，但仍需要醫(yī)生在立體畫面下操作手術(shù)。機器人手術(shù)能盡量避免開放性手術(shù)，減少傷口創(chuàng)傷，縮短住院時間，對患者的康復(fù)有益。

化學(xué)藥物治療

化學(xué)藥物的效果用“有效率”來判斷。有效率是指腫瘤消失或腫瘤縮小到30%以下持續(xù)1個月的效果所占的比率，腫瘤的種類不同，有效率不同。化療有效率比較高的腫瘤有急性白血病、惡行淋巴瘤、睪丸癌等;化療有希望延長生命的腫瘤有小細胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌等;化療只能起到緩和癥狀的腫瘤有子宮癌、非小細胞肺癌、胃癌、食道癌等;化療藥物對甲狀腺癌基本無效。

化療對各種惡性腫瘤的有效性

A：可期待治愈的腫瘤 急性髓性白血病、急性淋巴細胞性白血病、霍奇金氏淋巴瘤、非霍奇金氏淋巴瘤(中高惡性)、胚細胞癌、絨毛癌。

B：可期待延長生存期 乳腺癌、卵巢癌、小細胞肺癌、結(jié)直腸癌、多發(fā)性骨髓瘤、慢性髓性白血病、非霍奇金氏淋巴瘤(低惡性)、骨肉瘤。

C：可期待緩和癥狀 軟組織腫瘤、頭頸部癌、食道癌、子宮癌、非小細胞肺癌、胃癌、膀胱癌、前列腺癌、胰腺癌、肝細胞癌、膽管癌、腦腫瘤、惡性黑色素瘤

D：幾乎不能期待的腫瘤 甲狀腺癌

傳統(tǒng)的化療藥物幾乎都是著眼于癌細胞分裂的速度比正常細胞快，攻擊癌細胞的DNA阻止其增殖。人體胃粘膜、骨髓、毛囊、生殖器的正常細胞分裂本身就比較快，容易受到化療藥物的攻擊。現(xiàn)在最值得期待的是分子靶向藥物，癌細胞都有各自獨特的分子，這些分子分別起到促進癌細胞增殖，向細胞外排泄毒性物質(zhì)，對抗藥物產(chǎn)生抗藥性，自身制造血管組合養(yǎng)料向正常細胞輸送等負面作用。分子靶向藥物就是針對這些分子的化療藥物。分子靶向藥物的靶點是癌細胞的特殊分子，所以它與傳統(tǒng)化療藥物不同，對正常細胞影響小，患者服用后副作用不嚴重。但是正常細胞中也有和癌細胞靶點一樣的分子，因此不能說分子靶向藥物絕對沒有副作用。舉一個肺癌藥物的例子，吉非替尼(易瑞沙)。這本來是個非常令人期待的藥物，但是會造成嚴重的間質(zhì)性肺炎，現(xiàn)在很多醫(yī)生和患者都對它的使用開始遲疑了。在后來的研究中才發(fā)現(xiàn)，易瑞沙只對向癌細胞傳導(dǎo)增殖信號的基因變異有效。

此外，還有治療慢性髓性白血病的甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))，治療乳腺癌的曲妥珠單抗(赫賽汀)，治療惡性淋巴瘤的利妥昔單抗(美羅華)等數(shù)十種分子靶向藥物已經(jīng)上市。分子靶向藥物對有特定遺傳基因變異的靶點才有效，為了預(yù)測其有效性和副作用，需要在使用前檢測使用者的遺傳基因。今后，還會有很多更卓越的靶向藥物被研發(fā)并被批準使用，我們盡可期待。

放射線治療

放射線治療和手術(shù)治療一樣，也是一種清除癌細胞的治療方法。放療比手術(shù)對器官和組織的傷害更小，將來可能成為外科治療的主流。一般光子放療的主要弱點是不僅照射癌細胞，還殺傷周圍正常細胞，因此會產(chǎn)生比較大的副作用。但是，近年來也有像伽馬刀這樣治療腦腫瘤方面的放療器械，可以從多方位向一點集中的定點照射，大大減少了其副作用。

定點照射進一步發(fā)展，像Tomotheraphy和Novaris是設(shè)備都是結(jié)合CT影像定位的技術(shù)，計算機控制照射強度，可以準確多點定位照射。新的器械也可以照射形狀不規(guī)則的腫瘤。

此外，還有聚焦效果更好的質(zhì)子線和重粒子線治療。它們使用比普通放療的X光能量更高的射線，向病灶輸送更大強度的能量以破壞癌細胞，而基本不損傷正常細胞。重粒子線可以直接切斷癌細胞的DNA，更有攻擊力。

另外還有在患處埋設(shè)放射源，從身體內(nèi)部破壞病灶的設(shè)備。比如治療早期前列腺癌的近距離放射治療儀，在前列腺內(nèi)永久埋設(shè)50~100個大小在4~5毫米左右密封了碘125的儀器，之后的1年會有持續(xù)的放射線被釋放，而幾乎不影響周圍的正常細胞。類似的治療還有鍶89，是為了緩和骨轉(zhuǎn)移的疼痛治療。靜脈注射鍶89后，會被骨轉(zhuǎn)移部分吸收，從骨的內(nèi)部釋放β射線，可使病灶縮小，緩解疼痛。

正在臨床試驗的俘獲硼中子治療技術(shù)，其利用癌細胞比正常細胞更容易吸收硼化合物的原理，向體內(nèi)注射硼元素化合物，待癌細胞吸收后，用中子線照射病灶，中子和硼元素發(fā)生反應(yīng)，爆破癌細胞核。中子和硼元素反應(yīng)時釋放出α射線，α射線具有不外溢的特點，不會傷害正常細胞。

標準治療的優(yōu)劣

標準治療是公認的、有效的治療方法，毋庸置疑是腫瘤治療的中堅柱石。有不少人因為各種理由拒絕了標準治療，聽任所謂的替代治療，現(xiàn)在駐足回望這種選擇是否正確?

的確，標準治療是高侵襲性治療，不但攻擊癌細胞，還損傷正常細胞，可能造成患者治療后免疫力低下。而且被手術(shù)、放療、化療攻擊的癌細胞，有相當一部分是以壞疽形式死亡，會引起周邊組織的炎癥。炎癥與副作用重疊，更加重了患者的痛苦，造成惡性循環(huán)。

在上文的“標準治療及進步”一節(jié)中提到過，標準治療在進步，減少了很多治療的副作用。但是新技術(shù)的應(yīng)用推廣度不高，治療的部位有局限性，不是所有患者都能受益的。同時，新技術(shù)治療的價格非常昂貴。

另外，標準治療根據(jù)平均數(shù)據(jù)制定指南，病灶和分期相同時使用相同的治療方法，對有的患者有效，有的患者無效。還有，患者的年齡、性別、生活習慣各有不同，標準治療是只能對癌細胞實行規(guī)范治療，而不是能滿足所有患者需求的特定治療。

對接受標準治療的患者來說，需要清醒的了解標準治療的利弊，活用積極的一面，意識到消極的一面，以求保證生存質(zhì)量。

尖端醫(yī)療的前沿治療

為了改善標準治療的缺陷，有很多新的治療方法出現(xiàn)。因為是新方法，還缺乏足夠時間評價其安全性和有效性，在國內(nèi)外，這些新方法已在個別醫(yī)療機構(gòu)開展。這些治療都是被國家審核并允許開展的。所謂尖端醫(yī)療，就是卓越的治療，也是最值得期待的治療。在眾多的尖端醫(yī)療中，癌癥的免疫治療，被稱為繼傳統(tǒng)三大療法之后的第四大療法。我們將在下一章介紹完全不劣于三大療法且效果更卓越的免疫細胞療法。

個性化腫瘤治療

在歐美和日本等發(fā)達國家，個性化治療已然成為熱門話題。

我們先看一下傳統(tǒng)藥物的效果如何(個別列舉)。

鎮(zhèn)痛藥物  80%

抗抑郁藥物  64%

哮喘藥物  58%

心率不齊藥物  58%

精神分裂癥藥物  58%

糖尿病藥物  56%

偏頭痛藥物  53%

風濕藥物  50%

尿失禁藥物  42%

阿爾茲海默癥藥物  28%

腫瘤藥物  25%

可見，傳統(tǒng)藥物的效果并不理想。普遍認為，藥物的作用與使用者的遺傳基因有關(guān)。近年來，人類在藥理遺傳學(xué)和基因組藥理學(xué)方面的研究突飛猛進。用藥前先檢查患者的遺傳基因，預(yù)測藥物對患者的安全性和有效性的治療方式，逐漸成為現(xiàn)代治療流程的方向。

除了遺傳基因，再考慮到環(huán)境因素，為每位患者制定最合適的治療方法，就是人們常說的“個性化醫(yī)療”。個性化醫(yī)療被應(yīng)用于各種治療中，其中腫瘤治療的個性化治療進步最快。

腫瘤的標準治療，也在向個性化治療演變。特別是化療藥物的研發(fā)，各醫(yī)藥公司競相角逐，不斷地開發(fā)出新產(chǎn)品。還有輔助診斷藥物的研發(fā)，比如在使用化療藥物前，給患者使用輔助診斷藥物，醫(yī)師可以預(yù)測化療藥物的有效性，可以避免無意義的治療。

疾病一樣，分期一樣的癌癥，癌細胞的遺傳基因卻有不同分型。舉個肺腺癌的例子，易瑞沙對第7染色體的EGFR基因突變有效;但是第2染色體EML4和ALK基因連續(xù)排列時(正常細胞不連續(xù)排列)，卻要使用塞可瑞才有效。像這樣，事先進行基因檢測的治療，可以跨越式的提高治療的有效率。不久的將來，人們可能不會抱怨化療藥物無效了。

另外，個性化醫(yī)療還需要考慮患者的年齡、生活環(huán)境和人生計劃。對年輕女性使用化療藥物可能造成終生不孕，醫(yī)患雙方都需謹慎;高齡者體力不佳，手術(shù)后康復(fù)慢，可以考慮與腫瘤共存的方案;總而言之，腫瘤治療的意義，在于能否讓患者保持較高質(zhì)量的生活。

患者各有不同的人生觀、生死觀，在向患者提供治療方案時醫(yī)師也應(yīng)考慮這些個人因素，傳統(tǒng)的標準治療很難解決這個問題。碰到有消極情緒的患者，有的醫(yī)師會說“不聽話就不給你治療了”。治療并不是試驗，像癌癥這樣的難治疾患，更需要醫(yī)師考慮患者的個體情況和患者的愿望。

第一章 癌癥的機制

第二章 免疫機制和細胞凋亡

第三章 癌癥的三大標準治療

第四章 癌癥的第四種治療

第五章 癌癥的其他輔助治療

第六章 生活指導(dǎo)

第七章 理想的癌癥治療